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 片田舎無鉄砲医学生6年、さーの日記とか載ってます。
 弓がーる四段
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今度の木曜日は部活の正式な新入生歓迎会があるため
勉強会出れないよ! 平日だなんて!

恒例的にのっけとくぜ!

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The Heart
Robbins review of pathology (2nd edition)

p140 13
1週間前、72歳の女性が、見当識障害、発話障害、そして右半身の失調と言った症状に見舞われた。彼女に熱はなく、心拍は68回/分、呼吸は15回/分。血圧は130/85mHgであった。
聴診では、肺野は無雑音で、心拍は異常をきたし、収縮期中期にクリック音が見られた。
心エコーにて、僧帽弁の周囲にカルシウムによる小結節様の蓄積が見られた。
僧帽弁のうち片方の弁尖は、バルーンのように上方移動して見えた(?:balloon upward)。
駆出率は55%と予測された。
血液検査にて、血清電解質濃度はNa+141mmol/L、K+4.1mmol/L、Cl-98mmol/L、CO2 25mg/dL、グルコース77mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、カルシウム8.1mg/dL、血清リン3.5mg/dLであった。

以下のうちどれが最も考えられるか。

(A)カルチノイド心疾患
(B)副甲状腺機能亢進症
(C)感染性心内膜炎
(D)浸潤性の心筋症
(E)僧帽弁輪石灰化症
(F)リウマチ性心疾患
(G)老人性石灰化狭窄

単語
disoriented:見当識障害  deposits:蓄積  impinge:影響を与える
prolapse:逸脱  preclude:防止する, 妨げる  focal:限局的な
chordae:腱索


答え (E)

p149 解説
僧帽弁輪部石灰化は、しばしば胸部X線、心エコー、剖検によって発見される。
しかし、僧帽弁輪へのカルシウムのひどい蓄積は、刺激伝導系に影響する可能性があり、
"不整脈"や、
(この患者のように塞栓となり脳梗塞を起こすような)血栓の形成か、感染性心内膜炎を起こしうる、
"心内膜の破壊"をおこす。
いくつかの症例は僧帽弁逸脱と関連している。→19参照
(A)カルチノイドは、心内膜と弁のコラーゲン性の肥厚を招く。
(B)副甲状腺機能亢進は、心臓を含まない転移性の石灰化を起こしうるので、その付着はそれほど限局的でない。そして、この患者は高カルシウム血症ではない(検査値が正常であるため)。
(C)感染性心内膜炎は、破壊的な行程を経た後線維化によって治癒、弁のカルシウム付着は起こさない。
(D)最もよくある浸潤性の心筋症は、ヘモクロマトーシスかアミロイドーシスである。
(F)リウマチ性心疾患は、カルシウムのある程度の沈着を起こすが、腱索が短くなり肥厚して、広範囲の瘢痕化を受けた弁尖は、上方への逸脱が妨げられる。
(G)老人性石灰化狭窄は大動脈弁を含む。この症例では狭窄のエビデンスは得られない。

■見当識障害、発話障害、そして右半身の失調
脳梗塞?

■バルーンのように上方移動して見えた(?:balloon upward)。
おそらく逆流を示す文。よって、僧帽弁閉鎖不全症。

■検査所見
特に問題なし。別紙に正常値資料添付! 駆出率も正常範囲。
[資料はメルクマニュアル医学百科より"一般的な医学的検査-主な血液検査"
http://mmh.banyu.co.jp/mmhe2j/print/appendixes/ap2/ap2b.html]

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The Heart
Robbins review of pathology (2nd edition)

p142 19
34歳の女性が、個々数年動機や疲労、悪化する胸痛に見舞われている。
診察所見にて、彼女に熱はない。
心拍数は75回/分、呼吸数は15回/分、血圧は110/70mHgである。
胸部の聴診にて、収縮期中期のクリック音と、収縮後期雑音が聞かれた。
Review of systemsにて、彼女は月1~2回のパニック発作を起こしている可能性が示唆された。
心エコーを見た場合、以下のうちどのようなものを示すと考えられるか。

(A)大動脈弁疣贅
(B)肺動脈狭窄
(C)僧帽弁逸脱
(D)動脈管開存
(E)三尖弁逆流

単語
Floppy valve:僧帽弁逸脱症  asymptomatic:無症候性  shrill:鋭い



答え (C)

p149 解説

これらの所見は、通常無症候性である僧帽弁逸脱(MVP)を示唆する。
症状が出るとすれば、疲労、悪化する胸痛、不整脈を起こす。
(B)肺動脈狭窄はだいたい先天性の心疾患である。
(A)弁の疣贅は心内膜炎を予測させ、雑音は弁性の心不全を起こす感染性心内膜炎にて聞かれるだろう。
(D)動脈管開存は、鋭い収縮期雑音をもたらす。
(E)三尖弁の逆流は、収縮期のゴロゴロといった雑音を併発する。

■僧帽弁逸脱症(MVP)
本性では収縮期に僧帽弁の一部が左房内に逸脱することにより前尖と後尖の接合が悪化、左室から左房に血液逆流。無症状のまま、心エコーで偶然発見されることが多い。女性に多い。不整脈の合併を起こし、まれに突然死を起こすことがある。心音は、収縮中(後)期クリック音、収縮後期雑音が特徴的。
[病気が見える2 p133]

■Review of systems
ROS=review of systems(systems reviewと も言う)とは,主訴と現病歴を補完し,病態理解を完成に導くことにより,誤診と治療不全を系統的に回避する臨床医学の知恵です。
[by 医学書院メルマガ http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2004dir/n2593dir/n2593_21.htm]

■パニック発作、不安発作
DSM-4分類。① 強い恐怖や不快感を覚え ② 以下のうち4つ以上が突然現れ、10分以内にその症状が最も強くなる…
関係性よくわかりません。


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部活、英語、自主練、遊びいく、寝る、洗濯、
…あとパソコンか。大学生らしいっちゃらしいのか。
弓道ちょっと調子乗ってましたがこれからどうもってくか。
いつまでも高校生までの波激しい感じじゃダメだと思うんだ。
落ち着かねっど。


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なんか気づいたら意外に忙しくてびっくりした。
謎過ぎておもしろい。なんでだ。

大したことしてないんで未パンクですがどっかミスるかも。
眠いのにたいして寝られない。
頼んでいたマンガが届いて思わず読んじゃったとか
パフェ食べに行っちゃったとかそんなんなんだけどね。

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問題
The Heart
Robbins review of pathology (2nd edition)

p140
7
25歳男性
自宅で死亡した状態で発見された。
発見者は彼の住むアパートの管理人で、
彼の雇用主が3日間の欠勤報告を受けるために
訪れたのだった。
検視官によると、爪下線状出血があったが、
そのほか外傷の様子は見られなかった。
心臓剖検上もっとも顕著な所見は、上に示した。

以下のうちどの検査所見が本疾患だと思われるか。

(A)抗ストレプトリジン-O抗体の上昇
(B)ANCA陽性
(C)クレアチニンキナーゼMB(CK-MB)の増加
(D)抗二本鎖DNA抗体の高値
(E)血液培養にて黄色ブドウ球菌陽性

単語
trauma:外傷、負傷  failure to do:〜を怠慢する  splinter hemorrhages under the fingernail:爪下線状出血  autopsy:解剖学生検  ANCA:anti neurophil cytoplasmic antibodies:抗好中球細胞質抗体  Staphylococcus aureus:黄色ブドウ球菌
vegitation:こぶ/細菌疣贅  verrucous:イボ状の  vasculitis:血管炎  

答え (E)

解説

示されている大動脈弁(写真)には、破壊的な細菌疣贅が見られる。
これは、黄色ブドウ球菌のような強毒性の生物がひきおこす
感染性心内膜炎に典型的である。
急性リウマチ熱によるイボ状の細菌疣贅は、
小さく、破壊的でない。
これは(A)抗ストレプとリジンO測定でわかる。
(B)ANCA測定陽性には、血管炎が考えられ、
それは心臓弁を巻き込むことは滅多にない。
(C)CK-MBの上昇は、心筋炎を予測させるもので、
心内膜炎や障害では起きない。
(D)二本鎖DNAに反応するのは全身性エリテマトーデス(SLE)を予測。
これはリブ・サックスの心内膜炎、破壊的でないものを引き起こす。


cf.
■感染性心内膜炎
抜歯、カテーテル治療などの後に
発熱をおこし、うっ血性心不全となる。
症状としては爪下線状出血、血尿、Osler結節、Janeway斑、脳梗塞など。
確定診断のためには血液培養によって菌を特定する。
あるいは断層心エコーにより疣贅を検出する。
弁置換術後、本疾患の既往、
チアノーゼ性の先天性心疾患(ファローなど)が高リスクである。

その他検査値
WBC(白血球数)↑
赤沈↑
CRP(c反応性タンパク)(+)
γグロブリン↑
フィブリノーゲン↑ …など
((CRPとは体内に急性の炎症や組織の損傷があるときに、血清中に増える蛋白の一種。
炎症の有無や程度を判定。))
by 病気が見える2p190〜

■線状出血について
慶応大学病院医療健康サイトより写真を転載
http://kompas.hosp.keio.ac.jp/index.html

■リブマン・サックス心内膜炎
非感染性心内膜炎の一種。
感染ではなく物理的外傷によって疣贅が生じる。
疣贅は,臨床的に発見できないこともあるが、
感染病巣となったり(感染性心内膜炎を引き起こす)、
塞栓を生じたり、弁機能を障害することもある。

右心系を通過するカテーテルにより三尖弁や肺動脈弁が損傷することがあり、
損傷個所に血小板とフィブリンが付着する。
SLEなどの疾患においては,循環血液中の免疫複合体によって
脆弱な血小板とフィブリンの疣贅が弁尖の閉鎖部分に沿って
形成されることがある(リブマン-サックス病変)。
by メルクマニュアル18版 http://merckmanual.jp/mmpej/index.html

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って感じで今日お勉強会してきましたよ。
やっぱり2週間習うと結構情報量的にすごいもんですね。
でもこれ全部テストどーんと来るとか言われるとすごく困る。

お勉強メンバー楽しいです。
ただの馴れ合いじゃなくて、疑問あれば言うしつっこみも鋭い。
せっかく学生ならこういうことしないとね!
ブリタニカ。




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むぅ。
やっぱ3年のだらけ記事じゃ読者をぐぐっとつかむことができないのかの。
てなわけで勉強会まとめをここでしておこうかと思います。

需要と供給ってわかんないね。
なんか明らかに間違った方向に進んでいる気もしなくはないが。。
完全に俺得やん。

とりあえず勉強会紹介してみます。
内容はこれ。

Robbins and Cotran Review of Pathology

なんでこれかって普通に
某腫瘍学の優しくて優秀な先生がこれをお勧め下さったからでございます。
英語だよ英語! どひゃー。

・英語の勉強しとけ
・そんなの医者なってもたぶん使わんよ
・英語の論文読めなきゃはずかしいことになるぜ!
・めんどいよ
・ってか何すんの?

などなどの板挟まれまくってぺしゃんこ状態に見えた救いの手だったので
とりあえずamazonで中古の2版をお気軽に購入。
送料含めて4000円くらいでした。
普通に3版買うと6000円くらいかな。
メンバーの中にはこれに参考ページが書いてあるということで
原書のRobbins買った強者もいらっしゃるです。すげい。

内容は、とりあえず臓器別コースに合わせて
適応する章を進めていく感じ。
今は循環器なのでとりあえず"The Heart"を選択。
まだ初心者ってこともあって1問ずつ解いてくことにしました。

ついでに無駄知識いうと我々のチーム名は
"ああ、たけひこさえふさふさの会"
といいます。
授業中メーリングリストから
"さーさん「ああ、たけひこさえふさふさの会」のFさんから招待がきています"
ってきたとき、授業中、まじめに吹いた。
隣の子がいなくてこの気持ちを誰にも伝えられなくて辛かった。
どうしてこうなったかというと
メンバー6人全員の名字と名前をくっつけたらこうなったらしい。
名前でもつなげればいいんじゃね?と言ったのは私だが
さすがにこれは期待以上だった。すごい。
なにがすごいってこのふさふさの会の集まりを
生化○教室のとなりのカンファレンスルームを借りるために
生○学のきょうzげふんげふん

んで。
先日初の試みで行ったところ、
6問解くのに所要時間2時間半。
8時から始まったはずが終わったのもうすぐ11時的な!
腹減るよ!
なんだかわりと妥協しない人が多いので
って自分もどっちかといえばそこに入るんだろうけれど
英訳わかりずらいとこ議論しーの
選択肢を排除する理由を議論しーのでなかなか進まないわけだ。
今後は、解説に含まれている選択肢の説明以外を割愛して
1問15分程度、6つで1時間半くらいに済ませようかという案で
まとまりました。
配布プリントの形式は、A4裏表1枚くらい、

・問題全訳
・選択肢訳
・答えと解説訳
・難し目の単語
・参考の解説

みたいな感じにしていく予定。
全訳ってめんどくちゃいけど、日本語で解けなきゃ病理わかんないよね。
そういうわけで最初はきちんと文章つくってきます。
所要時間は基本1時間くらいが目標。
とはいっても凝り性なおいらはそんなもんじゃできんだろうがな。
他の問題もまとめたいから時間たりん。
パソコンなんかしてる場合じゃないんじゃね!?

メモ程度に自分が解いた問題晒してみる。


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2版p139〜 The Heart


50歳男性。
ゆるやかな動作を要する運動時にいつも、胸骨下にひどい痛みを感じる。
上記の症状は個々数年でより頻繁にひどくなってきている。
しかし、舌下にニトログリセリンを投与すると軽減されうる。
診察にて、熱は平熱、心拍は78回/分で標準。
検査にて、クレアチニン1.1mg/dL
グルコース130mg/dL
血中総コレステロール223mg/dL
以上から、今存在しうる心病変はどれか?

Aリウマチ性僧帽弁狭窄症
B漿液性心膜炎
C拘束型心筋症
D石灰化性大動脈弁狭窄症
E冠動脈アテローム性動脈硬化
Fウイルス性心筋症

答え→E


解説p148〜

この患者の症状は典型的な狭心症で、
冠動脈が75%以上閉塞したための症状である。
彼の危険因子として、高血糖(からおそらく真性糖尿病)、
また高コレステロール血症が挙げられる。

Aリウマチ性僧帽弁狭窄症(MS)
リウマチ性心疾患のひとつ。徐々に悪化する心不全を引き起こす。

B漿液性心膜炎
心膜炎の1つ。胸痛を起こしうるが運動と無関係、ニトログリセリンも効かない。

C拘束型心筋症
心不全の結果ではあるが、胸痛は伴わない。

D石灰化性大動脈弁狭窄症(AS)
左側の心不全となり、左室の亜状な負荷は狭心症を起こしうる。
しかし、石灰化は(先天性の大動脈二尖弁を除き)、
50歳で症状を示すことはほとんどない。

Eウイルス性心筋炎
通常は数週間で症状はなくなり、1年も続かない。
また、安静にしていても痛みは消えない。

単語
angina pectoris 狭心症
diabetes mellitus 真性糖尿病
hypercholesterolemia 高コレステロール血症
afebrile 無熱性の
congestive heart failure(CHF) 心不全
pericarditis 心膜炎
restrictive cardiomyopathy 拘束型心筋症
murmur 雑音
leison 病変

参考
空腹時正常血糖は70〜110mg/dL
血中総コレステロールは220mg/dLまでが日本人の正常。
これ以上は脂質異常症。


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こんなもんですたい。
私の1問目はかなりいーじーもーどでした。
やっぱ出題者も最初は丁寧にすんのかな。
すべての選択肢の排除の仕方も書いてあって
しかも超わかりやすい狭心症ってことで
何も悩まずまとめたのですが、
私のまとめについて、
・時間かかりそう
・余計なこと多い
・話すの早い
とけっこうさんざん言われてしまい
内心しょっくでした。。。へこんでないけどね!!
でもほんと、いい勉強だと思います。
左右シャントと右左シャントの違いとかよくわかってなかったし!
英語しらないのいっぱいだけど
とりあえずmurmurって響きがなんかかわいいし授業で出たから覚えたし!
よくわかんなくても無知の知が大事なんだ!
基礎医学わかっとらん!
…みたいな。
次も頑張る!
が、正直もうちょい早く終わるとうれしい。
お腹すいちゃうから。

あーあ部活女子飲みの勢いのまんま長い記事書いちまった。
最近落ち気味なんでよかったらお願いしますですよ↓

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押してくれたらテンション72くらい上がる!!
ありがとね!!

どうもこんばんわ手帳買ったぜ私です。
ブログ移転したわりには前のやつがまだ生きてやがる…
だったら変える必要なかったんじゃないか!?

なんかこれ読むのすごく時間かかった…
 


人は死んではならない 小松美彦

心臓移植の子を応援する旨の記事を書いたときに某友人から紹介された先生の本。
それなりにれびゅってみますが何か思うところがあれば
彼が修正にきてくれるでしょうw

しかしねむい!
中身も深いし多いしどぎゃーなので前編ってことにする!


しっかし衝撃的な題名。年明けにこれ読んでた私って。
「死んではならない」って。いや死ぬし。
前著作の「死は共鳴する」ってのが根底にあってのこの本ですし
発刊も2002年とまあちっとばかし古いので
順番やらなんやら、間違えたものが多いかも。でも気にしない。

まず、小松先生は理学系の方で、科学史・生命倫理学の教授。
対談のお相手は、
内科医、精神科医、法学部出身評論家、社会学者、作家、哲学者、宗教学者。
なんというてんこもり。
小松先生は、とにかく臓器移植反対派。
あと、論じ方は理系っぽいのですが、考えてらっしゃるのはどうも
哲学的というかイメージしにくいというか。
原因は、死について話しているというのと、
この本で喋る人も私も死んだことがないっていうことw
そりゃそうだ、わかるわけねーやみたいなテンションで読んでました。
なので読み間違えあるかも。てかしんどかった。
何故か平均点どん底の年のセンターの評論文思い出した。
実際お話聞けばもっとわかるのかしら。

臓器移植を考えると、死の線引きの問題になり、
死の問題になると、老人や障害者の問題になり、
優生学、出生前診断やら死刑問題にまでどんどん飛び火して…と、
わかってたはずなのに、さらに深いこの問題に驚かされる。

なるほどなーと思ったのが結構あったんですが、
まずひとつは「自己決定権」。
今、日本の臓器移植のスタンスは、
「普通は心臓止まったら死ぬってことになってるけど、
 移植するんだったら脳死したら死んだってことにしますね」
ということらしい。変わってたらすいません。
てなわけで、今、「死」には2種類あるわけで
それをどっちか選べる、つまりその人には「決定権」が生まれる。

この自己決定の話には、「尊厳死」も含まれる。
普通に考えれば何の問題もない。
自分の命なんだから、管だらけになっても生きたい人は生きればいいし、
そうでない人は、死を望む権利があっても今の時代はおかしくない。
語弊はあるにしろ、こんな感じの考え方の人が多いと思う。

ただ、ここで問題になるのは『自己決定ができない人』。
精神疾患や障害をもつ人。
この場合、基本的には親が彼らの意思を代わりに表明する。
となると、彼らの命は保護者に託されてしまう。
これではとうてい『自己』決定とはいえない。

また、自己決定といいながらも、厳密には自分の意志でないこともある、ということ。
年老いた親が、我が子が看病にいそしむ姿や、経済的に困窮する姿を見て
はやく楽にしてあげたい、自分も楽になってしまいたいと
死を望む姿が見られる。
これは、最終的には本人の意思だけれども、
まわりに気を使った結果で、本人の生き物としての
「生きたい」という意思が押し込められてしまっている、という主張。

なるほろ。
もっと自由に、意思にそった医療をというのが最近の流れっぽいけれど
自由が増えれば増えるほど、意思を表明できない人間、その周囲の人間が
めんどくさい目に遭う。気づきませんでした。

あと今日のうちにもひとつ。
この先生方いわく、「死」と「死ぬ」には違いがあると。
「死ぬ」は「生まれる」の対極点にあり、
生理学的に言えば、
その心臓が止まったってときや、脳死の場合は脳幹の働きがなくなったってときのこと。
つまり時間軸上に点として乗っかる。
でも、「死」は、点では表せないらしい。
死んだ人の人格や肉体や、思念、すべてが
失われてはじめて誰かの心に何かを残して、
ああ、あの人は自分にこんなことを教えてくれたんだ、とか
じゃなけりゃ、あんなやつ死んじまってよかった!とか
どんなもんでもいいから他人の心に響く、つまり共鳴してこそ
できあがるんだそうで。
それが前著の「死は共鳴する」って意味…なのかな。
情けないことに私の読解力はこんなものです。。。

こうやってみてくと、ほんとに医療問題深く突っ込んじゃうと
どうしても宗教とか哲学とか思想とか、そっちいっちゃうのね。
でも別に1つにはまらなきゃいいわけで、
そこそこ広く浅く知識がないとキツそうだってことがわかりました。
前もこんなこと言ってた気もしますすいません私育ってない!

明日後半書くか…。おやすみ。


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どうもこんばんちわ海際から帰ってきました。
氷の轍に車輪とられてポールに激突しかけたぜ! こえぇ!

そして新年早々いろいろ重めなテーマの本しか用意してないぜ!
ってなわけで3ヶ月ぶりくらいにちゃんと本読んでる。
まぁ勉強する気になんないって理由だけど。いってみよー。

城北病院 & 城北診療所←紹介ページ




画像見りゃわかるんですが、著者が"テレビ金沢"って。
要するにテレビ番組を文章として書き起こしたってことみたいです。
File.1〜6までのそれぞれの患者さんと病院のふれあいを中心に
割と軽めに話が進んでいきます。
…ま、バスん中でぐすぐすしながら読んでたけどな!

この城北病院の特徴は、末期の患者さんを受け入れているということ。
あと、その患者さんに"お出かけ"を認めていること。
そんでこの"お出かけ"っていうのが、
生きているうちに行きたいところに連れて行ってあげる病院のサービス。
いくらお金がかかっても、特別な料金はもらうことなく、
希望さえあれば、家に帰ること、旧友に会いにいくことや、友人の墓参り、
さらにはカラオケボックスを持ち込んだり、お寿司屋さんが病院に来たり、
極めつけには、パチンコをさせてくれる。
もちろん酸素呼吸器を運び込んだり、点滴を連れて行ったり
薬の管理をしながらなので
看護士さんや介護士さん、時にはドクターまでついていくそうだ。
この試み、ずいぶん昔からあったらしいのですが
(どっかに書いてあったけど今見つけらんなかった…)
今、312床を抱えるほどに大きくなっても
差額ベッドもとらず、希望すれば1年以上も入院する終末期の患者さんもいるらしい。
差額どころか、ゴザを敷いてふとんのお部屋になっていて、
しかもそこに2年弱入っている患者さんのお話もあった。

実際、もちろん都合を合わせて患者さんをいろいろなところに連れ出すのも大変なのだが、
忙しい時間帯に看護士さんや医師が数人抜けてしまうことの方が
病院の経営としては大変らしい。
それでも、余命を告げられたにもかかわらず
お酒をちょっと飲んだり、おいしいごはんを食べたり、パチンコをうつことで
ちょっとでも幸せそうになって、いい最後を迎えることができる人が増えるのならばと
病院ではこの取り組みを続けているそうです。

個人的には、最後のALSのお母さんの話が印象的。
突然余命1年と言われ、自宅療養に。
さんざん暴れ、うまく世話のできない身内をなじっていたが、
そのうち夫に「海に行きたい」と言い出したかと思ったら
海岸で弱った筋力とは思えぬ力でアクセルを奪い、心中未遂。
泣きながら駆け込んだ城北病院で、
不治の病、診療報酬も見込めないのに受け入れてもらい、
そこからは看病に徹する毎日。
しばらく置いてもらうが、ある日筋力の限界がきて呼吸停止。
もともと、話し合いでは延命はしないということだったが、
ぎりぎりの状態で娘さんは、人工呼吸器をつけてくれと一言。
おかげで、"お出かけ"にてなんとか娘さんの結婚式に出席できるという話。
みっともない姿になってまで行きたくない、という人
その看病に疲れ果てて、早く楽になりたい、と思っている人でも
実際のところ、なにかしたい!という気持ちがあるとないとでは
延命する意味が変わってくる…という。

私の両親も、延命はするな、管人間にはなりたくないと言ってはいるものの、
突然そういう状態になったら私はどうするんだろう…
せめて医者になった姿は見てほしいかも。なんてね。

うひゃー。もうちょい読書頑張る!


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プロフィール
HN:
さー
性別:
女性
職業:
医学生兼自宅警備員
自己紹介:

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さーと申します。
片田舎の医学生です。
5年生とか、
試験の受け方を忘れそう
ポリクリ残るは
外科うろぎねあたり。


ちょっと詳しい自己紹介。


このブログを通してたくさんの方から励ましていただいたり、ご意見いただいたり、人の輪が広がったり、とても楽しくてためになっております。
読んだついでに投票やコメント下さるとジャンピング土下座いたします。

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